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魯南制藥心血管產品在冠心病合理用藥指南(第2版)中的推薦【上篇】
發布日期:2018-11-22 09:54:39       作者:魯南制藥集團       瀏覽:7759
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指南背景:

2018年3月1日,由國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會組成指南修訂聯合委員會,經3次聯合會議討論后最終確定了指南修訂的總體原則及新指南擬回答的核心問題。指南工作組針對這些核心問題制定了具體的文獻檢索和評價策略,綜合評價、篩選出相關文獻。


該指南寫作內容主要囊括了以下章節:


第1章:冠心病概述;

第2章:冠心病用藥分類;

第3章:急性冠狀動脈綜合征;

第4章:穩定型冠狀動脈疾病;

第5章:微血管性心絞痛;

第6章:無癥狀性心肌缺血;

第7章:冠心病特殊合并癥;

第8章:冠心病特殊類型;

第9章:冠心病相關中成藥治療;

第10章:冠心病常用藥物用藥小結;

附錄1:冠心病常用藥物一覽表;

附錄2:藥物相互作用一覽表。



從以上目錄中我們可以看出,該指南囊括了冠心病幾乎所有情況,可以說是非常的全面,而指南全文也達到了130頁,可以作為臨床心血管及各相關科室的實用工具書應用。下面我們將結合指南,解讀魯南制藥心血管相關產品在冠心病治療中的指南推薦


一、 冠心病用藥分類



1. 改善缺血、減輕癥狀的藥物



目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)。


硝酸酯類藥物是首選抗心肌缺血的血管擴張劑,能夠通過降低心臟前后負荷保護心臟;擴張冠狀動脈,增加缺血區心肌供血量,縮小心肌梗死范圍;降低心力衰竭發生率和心室顫動發生率。AMI早期給予硝酸甘油靜脈滴注,后期需使用口服制劑如(欣康)5-單硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯緩釋制劑等繼續治療。


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2. 預防心肌梗死,改善預后的藥物


常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、抗凝藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物、ACEI/ARB等。


3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑以降低血清、肝臟、主動脈中的TC及極低密度脂蛋白膽固醇、LDL-C水平為主,具有降血脂、保護血管內皮細胞功能、穩定粥樣斑塊等作用。他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C水平,并因此減少心血管事件。他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩定斑塊及抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標值應<1.8mmol/L(70mg/dl)。


在藥物治療建議中,根據證據級別推薦不同,他汀類藥物推薦證據如下:



Ⅰ類:所有冠心病穩定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C目標值<2.60mmol/L(100mg/dl)(證據水平A);


Ⅱa類:有明確冠狀動脈疾病的極高危患者(年心血管死亡率>2%)接受強化他汀類藥物治療,LDL-C目標值<2.07mmol/L(80mg/dl)(證據水平A)。


Ⅱb類:糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據水平B)。



二、 急性冠脈綜合征



1. 抗栓治療——抗血小板治療



常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受體拮抗劑。


GP Ⅱ b/ Ⅲ a受體拮抗劑 :為強效抗血小板聚集藥物,主要通過阻斷血小板表面的 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受體,抑制其與纖維蛋白原的交聯,從而抑制血小板的聚集。中國臨床常用制劑有替羅非班(恒康)。可選擇性用于有證據提示無復流或血栓負荷重的患者和P2Y 12受體拮抗劑未給予適當負荷量的患者。


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2. 抗心肌缺血



對 AMI 伴再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。


靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5- 單硝酸異山梨酯(欣康)等繼續治療。5- 單硝酸異山梨酯片(欣康普通片)為 20 ~ 40 mg/ 次,每日 2 次 ;5- 單硝酸異山梨酯緩釋片(欣康緩釋片)為 30 mg/d 或 60 mg/d,每日 1 次。


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3. 調脂治療



臨床常用他汀類藥物有瑞舒伐他汀(瑞旨)、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀(正旨平)及氟伐他汀。


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4. UA/NSTEMI 的治療



不穩定型心絞痛及非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI )標準的強化治療應包括 :抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療。


4.1. 抗缺血治療


硝酸酯類藥物(I/C):硝酸酯類藥物僅作為控制癥狀使用。在緩解心絞痛癥狀以及 ST 段恢復的治療選擇中,靜脈硝酸酯類藥物比舌下含服硝酸酯類藥物更為有效。在嚴密的血壓監測條件下,靜脈硝酸酯類藥物的應用劑量可逐漸增大,直至癥狀緩解或高血壓患者血壓水平恢復至正常。


4.2. 抗血小板治療


GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑(恒康):靜脈使用的GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑可通過阻斷血小板纖維蛋白原交聯阻止血小板聚集。


對于擇期非心臟相關外科手術,除非患者有高血栓風險傾向,常規應在術前 5 天停用替格瑞洛和氯吡格雷,術前 7 天停用普拉格雷。對于準備接受非心臟相關手術的患者,應用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑作為停用口服抗血小板藥物后的橋接治療可能使患者獲益。


擇期 CABG 建議術前常規停用氯吡格雷或替格瑞洛 5 天 ;出血和缺血風險均較高時,可于術前 5 天停用 P2Y 12受體拮抗劑,用靜脈 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑實施過渡治療(橋接治療),直至術前 4 小時停藥。不建議應用 LMWH 或普通肝素作為橋接治療。


PCI 過程中使用肝素可依據 ACT 控制劑量(250 ~ 350 秒,合用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑時可為 200 ~ 250 秒),也可根據體重計算用量(70 ~ 100 IU/kg,在合用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑時 50 ~ 70 IU/kg)。(I/B)


正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行 PCI 時,建議術中一次性靜脈注射普通肝素 85 U/ kg 或在聯合應用GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑時靜脈注射普通肝素 60 U/kg(Ⅰ/B)



三、 穩定型冠狀動脈疾病(CSA)




1. 緩解心絞痛 / 心肌缺血治療的藥物



包括一線治療藥物:β 受體阻滯劑、CCB、短效硝酸酯類藥物;二線治療藥物:長效硝酸酯類藥物、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物,可根據患者的并發癥和耐受性,必要時將二線藥物用作一線治療藥物。


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2. 預防危險事件治療的藥物



常用藥物為抗血小板治療藥物、ACEI/ARB、他汀類藥物(瑞旨、正旨平)、感冒疫苗接種、卡納單抗、祖國傳統醫藥等。


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四、 微血管性心絞痛(MVA)




1. 硝酸酯類藥物



硝酸酯類藥物可通過釋放NO 進一步激活鳥苷酸環化酶,最終引起血管擴張等生物學效應。硝酸酯類藥物對于 MVA 患者有一定的緩解癥狀的作用,但尚缺乏大規模的臨床隨機對照試驗證據。研究發現,約 42% 的患者口服硝酸酯類藥物可在一定程度上緩解 MVA。



2. 他汀類藥物



此類藥物可改善內皮功能,調節 MVA 患者內皮依賴性血管的舒張,以減輕臨床癥狀。研究發現,聯用他汀類藥物及 CCB 效果更佳,其機制與雙藥聯用顯著提升了 NO 水平及減少內皮素 -1 的釋放相關。


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五、 無癥狀性心肌缺血(SMI)



SMI 的治療原則上包括擴張冠狀動脈、抑制 β 受體信號傳導通路活性、減慢心率,減輕心肌細胞氧耗,降低血小板活性,降脂及保護血小板內皮功能等。藥物種類包括 :硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、CCB、抗血小板藥物及他汀類藥物


硝酸酯類藥物可減少SMI 發生率及缺血發作的持續時間。長期服用阿司匹林及他汀類調脂藥物可將血脂控制在滿意水平,保護血管內皮功能,穩定動脈粥樣斑塊并防止 SMI 進一步惡化。